협력기관 간 진료의뢰•회송 시범사업 참여 신청서

의료기관명			요양기관구분
요양기관기호
의료기관 주소
병원장	전문과목		성명
	전화번호		E-mail
시범적용 담당 부서현황	담당부서		성명
	전화번호		FAX
	HP		E-mail

▶ 보건복지부에서 시행하는 「협력기관 간 진료의뢰•회송 수가 시범사업」에 중앙병원과 협력기관으로

참여 하는 것에 동의하며 위와 같이 신청합니다.

▶ 귀원은 추가 참여기관으로 본원이 보건복지부로 제출 후 승인을 받으면 시범사업에 적용됩니다.

년        월     일

신청인 :              ( 인 )

의료법인 정안의료재단 울산중앙병원장 귀하

∙ 신청방법 :  팩스 052–226-1199, 이메일 : pack04132@naver.com

∙ 문    의 : 진료협력센터 담당자 김경옥 (☎ 052-226-1150 )